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訪問看護指示書（令和6年4月改定対応）
目次
訪問看護指示書とは
訪問看護指示書とは、訪問看護サービスを利用する際に、主治医が訪問看護ステーションに対して交付される指示書のことです。
訪問看護指示書には、利用者さんの病状や必要な看護の内容、注意点などが記載されており、訪問看護ステーションは指示書に基づいて訪問看護を提供します。
訪問看護指示書がなければ、訪問看護ステーションは訪問看護を行うことができません。訪問看護指示書は必須の重要な書類となります。
訪問看護指示書の種類
訪問看護指示書には、以下の種類があります。
訪問看護指示書の種類
訪問看護指示書
主治医が訪問看護ステーションに対して交付する通常の指示書になります。
特別訪問看護指示書
利用者の病状の急性増悪や終末期、退院直後等により、一時的に週4回以上の頻回な訪問看護の必要性を認めた場合に、主治医から訪問看護ステーションに対して特別訪問看護指示書を交付します。
- 特別訪問看護指示書は、1人につき1月に1回限り交付することができます。
- 訪問看護ステーションは、特別訪問看護指示書が交付された日から14日以内は毎日訪問看護を行うことができます。また、1日複数回の訪問も可能です。
- 介護保険で訪問していた利用者に対して特別訪問看護指示書が交付された場合、その指示期間中は医療保険の訪問看護になります。
特別訪問看護指示書は、通常の訪問看護指示書に加えて交付されるもので、特別訪問看護指示書のみでは訪問できません。
特別訪問看護指示書が1月に2回交付できる
特別訪問看護指示書は通常月1回までですが、以下の場合は1月に2回まで交付することができます。
- 気管カニューレを使用している状態にある利用者
- 真皮を越える褥瘡の状態にある利用者
在宅患者訪問点滴注射指示書
在宅患者訪問点滴注射指示書は、週3日以上の点滴注射を行う必要性を認めた場合に、主治医が訪問看護ステーションに対して交付します。
指示期間は、指示を行った日から7日間で、月に何回でも交付することができます。
在宅患者訪問点滴注射指示書は、通常の訪問看護指示書に加えて交付されるもので、在宅患者訪問点滴注射指示書のみでは訪問できません。
精神科訪問看護指示書
精神科訪問看護指示書は、精神疾患を抱えた利用者に対して訪問看護の必要性を認めた場合に、主治医から訪問看護ステーションに対して交付されます。
精神科訪問看護指示書が交付された際の訪問看護は、医療保険の訪問看護となります。
通常の訪問看護指示書との違い
通常の訪問看護指示書は、以下の点が異なります。
| 項目 | 通常の訪問看護指示書 | 精神科訪問看護指示書 |
|---|---|---|
| 様式 | 別紙様式16 | 別紙様式17 |
| 訪問可能な職種 | 看護師等 理学療法士 作業療法士 言語聴覚士 | 看護師等 作業療法士 |
| 算定する訪問看護療養費 | 訪問看護療養費（Ⅰ） 訪問看護療養費（Ⅱ） 訪問看護療養費（Ⅲ） | 精神科訪問看護療養費（Ⅰ） 精神科訪問看護療養費（Ⅲ） 精神科訪問看護療養費（Ⅳ） |
| 交付する医師 | 利用者の主治医 | 精神科を標榜する医療機関で精神科を担当する医師 |
精神科特別訪問看護指示書
利用者が服薬中断等により急性増悪した場合に、一時的に頻回の訪問看護の必要性を認めた場合に、主治医から訪問看護ステーションに対して精神科特別訪問看護指示書を交付します。
特別訪問看護指示書が交付された場合は1日複数回の訪問が可能となりますが、精神科特別訪問看護指示書の交付だけでは、精神科複数回訪問加算は算定できません。下記算定要件を満たす必要がありますのでご注意ください。
- 医療機関が「精神科在宅患者支援管理料(１のハを除く）」を算定する利用者であって、主治医が複数
回の訪問看護が必要であると認めた場合。 - 訪問看護ステーションが「精神科訪問看護基本療養費」「24時間対応体制」の届出を行っている。
- 訪問看護ステーションが「精神科重症患者支援管理連携加算・精神科複数回訪問加算」の届出を行っ
ている。
訪問看護指示書の様式について
訪問看護指示書の様式は、指示書の種類によって異なります。
下記リンクから、それぞれの指示書をダウンロードできるようにしていますのでご活用ください。
内容に大きな相違がなければ、医療機関独自のフォーマットでも問題ありません。
クローバー訪問看護ステーション宛の指示書は、こちらからダウンロードして下さい。
訪問看護指示書の書き方（記入例）
訪問看護指示書の書き方について説明します。
①指示期間
訪問看護指示書の指示期間について記入する欄です。
訪問看護指示書の指示期間は、最長6か月となっており、その期間であれば医師の判断で設定可能です。
主治医によって指示期間は異なりますが、医療機関を受診した日から翌月末日や、指示期間が重複しないよう翌月1日から3か月後の末日といった指示書を頂くケースが多くあります。
（記入例）訪問看護指示期間
（例1）診察日が3月15日、翌月末まで指示を出す場合：3月15日～4月30日
（例2）診察日が3月15日、前回の指示期間を考慮し翌月から3か月間の指示を出す場合：4月1日～6月30日
（例3）診察日が3月15日、最長の指示期間を出す場合：3月15日～8月14日
※年は省略しています。
最長6か月間の指示を出す場合、期限（指示期間終了日）の日付が6か月を超えないように注意する必要があります。
- 期限の記載がない場合は、指示日より1か月が有効期間となります。
- 指示期間中でも状態が変わった場合は、再度交付することができるため、指示期間が重複するケースがあります。
②患者基本情報
利用者（患者）様の氏名、生年月日、住所を記入します。
③主たる傷病名・傷病名コード
主たる傷病名とその傷病名コードを記入します。
主たる傷病名は非常に重要です。書き方によって医療保険の訪問看護か介護保険の訪問看護が変わりますので、訪問看護ステーションから主治医にお願いしたほうがいい場合があります。
（記入例）主たる傷病名で注意するべき傷病名
- （例1）頚髄損傷と頸椎損傷
-
「頚髄損傷」は、別表7・別表8に該当するため、医療保険の訪問看護が優先され週4回以上の訪問看護が可能となります。「頚髄損傷」と「頸椎損傷」は非常に間違えやすく、「頸椎損傷」と記載されている場合、対象となりませんので必ず確認するようにしましょう。
- （例2）パーキンソン病関連疾患
-
パーキンソン病関連疾患も、状態によっては別表7・別表8に該当します。パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上、生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度のものに限る）とありますので、別表7・別表8に該当する場合は、重症度分類と生活機能障害度を記入してもらう必要があります。
（例3）悪性腫瘍
「末期の悪性腫瘍」の場合は、別表7・別表8に該当します。末期の記載があるかないかによって、変わりますので、末期の悪性腫瘍で訪問する場合は、必ず末期の記載があるかどうか確認しましょう。
傷病名コードは、診療報酬情報提供サービスの傷病名マスター検索からご確認ください。
④現在の状況
現在の状況について記入します。
病状・治療状態
利用者（患者）様の現在の病状・治療状態について記入します。
投与中の薬剤の用量・用法
薬の種類が少ない場合はこの欄に記入できますが、薬の種類が多い場合は入りきらないと思います。その場合、別紙参照や裏面参照と記入し、そちらに薬を記入してもらうことがほとんどです。
日常生活自立度
現在の日常生活自立度について該当箇所に〇で記入します。
要介護認定の状況
現在の要介護認定の状況について該当箇所に〇で記入します。
褥瘡の深さ
褥瘡処置で訪問する場合、必須の項目となります。褥瘡がない場合は記入不要です。
装着・使用医療機器等
現在の医療機器等について記入します。該当する項目に〇をし、必要に応じて該当項目の詳細事項を記入します。
⑤留意事項及び指示事項
Ⅰ 療養生活指導上の留意事項
項目の通り、留意事項について記入します。
Ⅱ 指示事項（1～4）
1～4について該当する項目に〇を記入します。
1．理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が行う訪問看護（リハビリ）の場合、1日あたりの時間と週の訪問回数の記入が必要となります。
医療保険の場合は30～90分、介護保険の場合は、20分・40分・60分の区切りで予定時間を記入します。
職種の記載について様々な書籍やサイトを確認しましたが、職種の記入は必須ではないようで、職種がわかる場合は対象の職種に〇を記入してもらうとの認識で問題ないようです。
（参考文献：訪問看護実務相談Q＆A 令和6年版．中央法規．2024年8月30日．655p．P209）
⑥その他
項目の通り、必要に応じて記入します。
複数の訪問看護ステーションが介入している場合は、他の訪問看護ステーションへの指示の有に〇、指定訪問看護ステーション名を記入します。
訪問介護事業所（ヘルパーステーション）が喀痰吸引等を行っている場合、たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示の有に〇、訪問介護事業所名を記入します。
⑦医療機関名・宛先
指示書を作成した日付、医療機関名等、医師氏名を記入します。捺印も必要です。
複数の訪問看護ステーションが介入している場合、宛先を間違って渡されることがあります。受け取った時に間違いがないか必ずチェックしましょう。
訪問看護指示書を受け取ったときに確認するポイント
訪問看護指示書に間違いがあると、修正を依頼する必要があるためその場で確認するのがベターです。訪問看護師が、訪問の合間に医療機関によって受け取る場合が多いかと思いますので、間違いや記入忘れが多い確認ポイントについてまとめてみました。
- 訪問看護指示期間
□指示書作成日より、指示期間の開始日が後になっているか？
□指示期間が6か月を超えていないか？
□年をまたぐ場合は、終了日の年が間違っていないか？ - 患者氏名
□訪問看護ステーションの利用者氏名に間違いがないか？ - 主たる傷病名
□別表7・別表8に該当する傷病名になっているか？
□傷病名コード（数字7桁）が記載されているか？ - 指示事項のリハビリ
□1日あたりの時間と週の頻度が記載されているか？ - 署名・捺印
□署名、捺印があるか？ - 宛名
□宛名が所属する訪問看護ステーションになっているか？
訪問看護指示書に関するよくある質問
- 2か所以上の訪問看護ステーションから訪問看護を行う場合、指示書はどうなりますか？
-
主治医から訪問看護ステーションごとに交付してもらう必要があります。
医療機関側の話になりますが、指示書を交付する際に「訪問看護指示書料(C007)」を算定します。この算定は、同じ月に複数回交付しても月1回しか算定できませんので注意が必要です。
- 訪問看護指示書期間内に主治医が亡くなった場合、指示書は有効ですか？
-
指示書期間内は有効ですが、速やかに新しい主治医から指示書をもらう必要があります。
- 訪問看護指示書の指示期間中に入退院があった場合、退院後に指示書を交付してもらう必要はありますか？
-
指示書期間内は有効なので交付してもらう必要はありません。ただし、病状の変化等があれば、退院時に訪問看護指示書を交付してもらう必要があります。
- 介護保険の支給限度額を超える利用者に特別訪問看護指示書を出して医療保険の訪問看護を提供することはできますか？
-
できません。限度額が超過する理由で特別訪問看護指示書を交付することはできません。急性増悪や退院直後等、一時的に頻回の訪問看護が必要と医師が判断した時にのみ、特別訪問看護指示書を交付できます。
- 特別訪問看護指示書の期間中に状態が好転した場合、週4回以上の訪問は必要ですか？
-
特別訪問看護指示書期間中でも必ずしも週4日以上訪問する必要はありません。特別訪問看護指示書の期間中は、医療保険の訪問看護となります。
