訪問看護指示書 作成ツール

クローバー訪問看護ステーション
📖 書き方ガイド
入力内容はこのパソコンの中だけで処理され、インターネット上には送信されません。データを保存する場合は「PCに保存」でファイル(.json)としてお手元に保存し、次回「読み込み」で呼び出せます。印刷は「PDF出力・印刷」ボタンから、プリンターの代わりに「PDFとして保存」を選ぶとPDFになります。
訪問看護指示書の書き方(解説ページ) 記載項目の意味や記入例、指示期間の考え方などをまとめています。書き方に迷ったときはこちらをご覧ください。
▼ ご利用にあたっての注意事項・免責事項(初めてご利用の方は必ずお読みください)

1. 本ツールの位置づけ

本ツールは、訪問看護指示書等の作成にかかる記入の手間を軽減することを目的として、クローバー訪問看護ステーション(ライフブレイス合同会社)が無償で提供するものです。厚生労働省その他の公的機関が公認・推奨するものではなく、また医療機器プログラムでも電子カルテ等の医療情報システムでもありません。

2. 記載内容の確認について

本ツールが出力する書面の内容および記載事項の適否は、すべて交付する医師の責任においてご確認ください。特に、指示期間、傷病名およびその請求コード、投与中の薬剤、指示内容等については、出力後に必ず内容をご確認のうえ、署名・押印してください。本ツールは入力内容の医学的妥当性や診療報酬上の算定要件の充足を判断・保証するものではありません。

3. 様式・制度改正への対応について

本ツールは、公開時点で有効な厚生労働省の定める様式(別紙様式16・17・17の2・18)に基づいて作成しています。診療報酬改定等により様式や取扱いが変更された場合、本ツールの更新が間に合わないことがあります。最新の様式・制度の内容については、必ず厚生労働省または各審査支払機関の公表資料をご確認ください。

4. 個人情報の取扱い

本ツールに入力された情報は、ご利用のパソコン(ブラウザ)内でのみ処理され、当ステーションを含むいかなるサーバーにも送信・保存されません。入力途中の内容および「この医療機関情報をこのPCに記憶」で保存した情報は、ご利用のブラウザ内(ローカルストレージ)に保存されます。共用のパソコンでご利用の場合は、患者情報が端末内に残ることにご留意いただき、ご使用後は「新規作成(入力を消去)」を実行してください。保存した書類データ(.jsonファイル)およびPDFの管理は、利用者ご自身の責任において、各医療機関の個人情報保護方針に従って適切に行ってください。

5. 免責

当ステーションは、本ツールの内容の正確性・完全性・特定目的への適合性について保証するものではありません。本ツールの利用または利用できなかったことに起因して生じたいかなる損害(記載誤りによる返戻・査定、データの消失、機器の不具合等を含みます)についても、当ステーションは一切の責任を負いかねます。あらかじめご了承のうえご利用ください。

6. 動作環境・サービスの変更等

本ツールは、Google Chrome、Microsoft Edge等の最新版ブラウザでの利用を想定しています。ご利用環境によっては、正しく表示・印刷できない場合があります。また、当ステーションは、事前の予告なく本ツールの内容の変更、提供の中断または終了を行うことがあります。

7. その他

本ツールを利用された時点で、上記の内容に同意いただいたものとみなします。指示書の書き方については訪問看護指示書の書き方(解説ページ)もあわせてご参照ください。ご不明な点やお気づきの点がございましたら、下記までご連絡ください。

クローバー訪問看護ステーション(運営:ライフブレイス合同会社) TEL 0978-97-2475
最終更新日:2026年7月23日

患者情報

指示期間

開始日を入れてからボタンを押すと終了日が自動で入ります(手直しも可能)。指示期間は最長6か月です。

在宅患者訪問点滴注射指示(併せて交付する場合)
在宅患者訪問点滴注射指示(併せて交付する場合)
日付の印字形式:

傷病名・現在の状況

主たる傷病名(傷病名コード)最大6件・出力は「傷病名(コード)、…」の形で連結されます

⚠ 傷病名コードは7桁の請求コードを記入してください(ICD10コードではありませんのでご注意ください)。コードが見つからない場合は「0000999」と記入してください。
傷病名コードの検索はこちら:診療報酬情報提供サービス(傷病名検索)(別タブで開きます)

日常生活自立度
寝たきり度: 認知症の状況:
要介護認定の状況
褥瘡の深さ
DESIGN-R2020分類: NPUAP分類:
装着・使用医療機器等(該当に✓)
日に1回交換
日に1回交換

留意事項及び指示事項

Ⅱ 該当項目(該当に✓)
1. リハビリ職が行う訪問看護
職種(選ぶと印刷時に○):
1日あたり
頻度:

「1〜2」のような幅のある回数や、「2週に1回」(頻度で「2週に」を選択)にも対応しています。

他事業所への指示
他の訪問看護ステーションへの指示:
たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示:

交付日・医療機関(発行元)

プレビュー(このまま印刷されます)

A4・1枚に収まるレイアウトです。文字が多いと自動で欄が広がるため、1枚に収まるよう文章量を調整してください。

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